病例概述

本病例记录了一位30岁男性患者的感冒咳嗽发热门诊病例。患者于2023年3月10日就诊，主要症状包括咳嗽、发热、乏力、头痛以及轻微的肌肉酸痛。患者自述症状出现约3天前，且病情呈逐渐加重趋势。患者无既往病史，近期有外出旅游史，可能接触过流感患者。

病史采集

患者自述近期无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，逐渐转变为湿咳，伴有少量白色痰液。发热症状表现为低热，体温波动在37.5℃至38℃之间。患者同时感到乏力，活动后明显加剧。头痛和肌肉酸痛症状较轻，但有时会影响睡眠质量。

患者近期外出旅游，曾到访多个公共场所，包括商场、电影院和餐厅。患者表示在旅行期间，曾与一位疑似感冒的患者有过近距离接触。

体格检查

患者体温38.2℃，心率88次/分钟，呼吸频率20次/分钟，血压120/80 mmHg。神志清楚，精神状态良好。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体轻度肿大，表面有少量白色分泌物。肺部听诊可闻及干湿啰音，心率齐，无杂音。腹部检查无异常，神经系统检查无异常。

辅助检查

血常规检查显示白细胞计数正常，中性粒细胞百分比略高，提示可能存在轻微感染。胸部X光片检查未发现明显异常，排除肺炎等严重肺部疾病。

病毒抗原检测结果显示流感病毒阴性，排除流感病毒感染。细菌培养结果待出。

诊断与治疗

根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，初步诊断为普通感冒。考虑到患者症状较重，可能存在细菌感染，故给予以下治疗方案：

• 抗病毒治疗：给予奥司他韦口服，每日两次，连续服用5天。
• 抗菌治疗：给予阿莫西林口服，每日三次，连续服用5天。
• 对症治疗：给予解热镇痛药布洛芬口服，每日三次，用于缓解发热、头痛等症状。
• 休息与饮食：建议患者充分休息，保持室内空气流通，多饮水，饮食清淡易消化。

病情观察与随访

患者在治疗期间，症状逐渐缓解。发热症状在第3天开始明显减轻，咳嗽和肌肉酸痛症状在第5天基本消失。在第7天复诊时，患者自述症状完全消失，体温正常，血常规检查恢复正常。细菌培养结果未发现细菌感染。

患者被建议继续观察一周，如有复发或新的症状出现，应及时就诊。同时，患者被提醒在日常生活中注意个人卫生，避免接触感冒患者，以防再次感染。

总结

本病例记录了一位30岁男性患者的感冒咳嗽发热门诊病例。通过病史采集、体格检查和辅助检查，初步诊断为普通感冒，并给予相应的治疗方案。患者症状得到有效控制，病情逐渐好转。此病例提示临床医生在接诊类似病例时，应详细询问病史，进行全面检查，以便准确诊断和及时治疗。